Gangren Diabetik

Penyakit Diabetes Mellitus (DM) merupakan penyakit degeneratif yang memerlukan upaya penanganan yang tepat dan serius. Karena jika tidak, dampak dari penyakit tersebut akan membawa berbagai komplikasi penyakit serius lainnya, seperti penyakit jantung, stroke, disfungsi ereksi, gagal ginjal, dan kerusakan system syaraf.

Menurut data Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), Indonesia menempati urutan keenam di dunia sebagai negara dengan jumlah penderita Diabetes Mellitusnya terbanyak setelah India, China, Uni Sovyet, Jepang, dan Brasil. Tercatat pada tahun 1995, jumlah penderita diabetes di Indonesia mencapai 5 juta dengan peningkatan sebanyak 230.000 pasien diabetes per tahunnya, sehingga pada tahun 2005 diperkirakan akan mencapai 12 juta penderita.

Diabetes mellitus merupakan kumpulan gejala yang timbul pada sesesorang oleh karena gangguan keseimbangan karbohidrat, lemak dan protein yang disebabkan oleh kekurangan insulin secara absolute maupun relative. Sehingga meyebabkan terjadinya hiperglikemia dan glikosuria. Pada keadaan normal glukosa diatur sedemikian rupa oleh insulin yang diproduksi oleh sel β pancreas. Sehingga kadarnya dalam darah selalu dalam keadaan normal. Baik keadaan puasa maupun sesudah makan, kadar gula darah selalu stabil sekitar 70 samapi 110 mg %. Pada keadaan diabetes mellitus tubuh relative kekurangan sekresi insulin maupun aktivitas insulin akibatnya pengaturan gula darah menjadi meningkat. Walaupun kadar gula darah selalu tinggi, terjadi huga pemecahan lemak dan protein menjadi gula (glukoneogenesis) di hati yang tidak dapat dihambat karena insulin sekresinya relative berkurang sehingga gula darah semakin meningkat. Akibatnya terjadi gejala-gejala diabetes mellitus yaitu poliuria, polifagi, polidipsi, lemas, berat badan menurun. Bila dibiarkan berlarut-larut berakibat kegawatan diabetes mellitus berupa ketoasidosis yang sering menimbulkan kematian.

Kasus diabetes mellitus yang terbanyak adalah DM type II yang mempunyai latar belakang berupa resistensi insulin akibat gangguan uptake glukosa di perifer, dan penurunan mass sel β pancreas dimana sekresi serta aktivitas insulin berkurang. Pada DM type I mempunyai latar belakang kelainan berupa kurangnya insulin secara absolute akibat interaksi factor genetic dan “environment” ( virus, toksin, infeksi). Terjadinya proses autoimun dan adanya antibody terhadap insulin yaitu HLA yang meyebabkan kehancuran sel β pancreas.

Pasien DM mempunyai resiko untuk terjadinya komplikasi kronik yaitu : penyakit jantung koroner dan penyakit pembuluh darah otak 2 kali lebih besar, 50 kali lebih mudah menderita ulkus/gangrene, 7 kali lebih mudah mengidap gagal ginjal terminal dan 25 kali lebih cenderung mengalami kebutaan akibat kerusakan retina pada pasien non DM.

GANGRENE DIABETIK

Gangrene diabetik adalah gangren yang dijumpai pada penderita DM. Sedangkan gangrene sendiri adalah kematian jaringan oleh karena obstruksi pembuluh darah yang memberikan makanan kepada jaringan tersebut. Gangren salah satu bentuk komplikasi dari penyakit DM. Gangren diabetik ini dapat terjadi pada pasien bagian tubuh yang terendah diujung terutama pada ekstremitas bawah.

Insiden diabetes mellitus di Indonesia sekitar 1,5%, sedangkan gangren diabetik ditemukan pada sekita 4%-nya. Gangren diabetik merupakan dampak jangka lama arteriosclerosis dan emboli trombus kecil.

PATOFISIOLOGI

            Diabetes mellitus dalam waktu yang lanjut akan menyebabkan komplikasi angiopathy dan neuropathy. Kedua hal ini merupakan penyebab dasar terjadinya gangren.

ANGIOPATHY

            Terjadinya angipathy diabetik dipengaruhi oleh factor genetic, factor metabolic, dan factor penunjang lain seperti kebiasaan merokok, hipertensi dan keseimbangan insulin.

            Factor genetic seperti type HLA tertentu pada penderita diabetes, walaupun dengan kadar gula darah rendah, sudah cukup untuk menimbulkan mikroangiopathy diabetik yang luas serta memacu timbulnya mikrotrombus yang akhirnya menyumbat pembuluh darah.

            Faktor metabolik yang berpengaruh adalah regulasi diabetes mellitus, dislipidemia dan glikogenesis dari protein. Khusus untuk dislipidemia terdapat peningkatan factor aterogenik berupa kolesterol LDL. Komponen lemak ini memegang peran utama dalam patogenesis angiopathy diabetik.

            Secara umum angipathy dapat dibagi dalam dua jenis yaitu makroangiopathy dan mikroangiopathy.

Makroangiopathy

            Makroangiopathy bukanlah hanya melibatkan pembuluh dasar besar saja, tapi juga melibatkan pembuluh darah kecil.

            Langkah pertama untuk terjadinya makroangipathy adalah rusaknya sel endotel oleh karena pengaruh lemak atau oleh karena pengaruh tekanan darah. Keadaan ini diikuti oleh melekatnya dan berkumpulnya sel-sel platelet. Kejadian ini berlangsung lebih cepat dibandingkan dengan non diabetes. Platelet ini mempunyai pengaruh stimulasi terhadap proliferasi otot polos. Sel otot dari tunika media akan berproliferasi kedalam tunika intima dan kedalam lumen dari  pembuluh “Clot” ataupun “plaque” yang terbentuk akan terdiri dari deposit-deposit lemak, platelets, dan sel otot.

Mikroangiopathy

            Lesi yang terutama pada angiopathy dan merupakan tanda dari diabetik “vascular disease” adalah penebalan dari membrana basalis kapiler. Penebalan ini semakin nyata bila perjalanan penyakit diabetes semakain lama, dan mungkin ada hubungan dengan tingkat kontrol terhadap gula darah, walaupun penyataan ini masih memerlukana penelitian lebih lanjut. Sebagian besar pembuluh darah mengalami penebalan membrana basalis. Patologis yang pasti tentang terjadinya penebalan membrana basalis ini belum diketahui. Tetapi telah dapat ditejukkan bahwa membrana basalis yang menebal ini permaebilitasnya meningkat terhadap cairan dan protein. Hal ini akan menghalangi masuknya leukosit lebih jauh ke dalan cairan interstitial dan akan menyebabkan menurunnya pertahanan terhadap infeksi bakteri.

MANIFESTASI KLINIK

Gangren diabetik akibat mikroangiopati disebut juga gangren panas karena walaupun nekrosis, daerah akral itu tampak merah dan terasa hangat oleh peradangan, dan biasanya teraba pulsasi arteri di bagian distal. Biasanya terdapat ulkus diabetik pada telapak kaki.

            Proses makroangiopati menyebabkan sumbatan pembuluh darah, sedang secara akut emboli akan memberikan gejala klinik 5 P ( Pain, Paleness, Paresthesia, Pulselessness, Paralisis ) dan bila terjadi sumbatan kronik, akan timbul gambaran klinik menurut pola dari Fontaine :

stadium	Tanda dan Gejala Klinik
I	Asimptomatik atau gejala tidak khas
II	Klaudikasio intermiten ( sehingga jarak tempuh memendek )
III	Nyeri saat beristirahat
IV	Manifestasi kerusakan jaringan karena anoreksia ( Sekresi, ulkus )

Menurut berat  ringannya lesi, kelainan kaki diabetik dibagi dalam enam derajat menurut Wagner. Pada derajat 0 kulit utuh, tetapi ada kelainan bentuk kaki akibat neuropati. Pada derajat I terdapat tukak superficial, derajat II tukak lebih dalam, dan derajat III tukak dalam disertai abses dengan kemungkinan selulitis dan/atau osteomielitis. Pada derajat IV terjadi gangren jari dan derajat V gangren kaki.

Berdasarkan jenis Gangrennya gejala-gejala ini dibedakan :

Pada gangren kering akan dijumpai adanya gejala permulaan berupa :

1.      Sakit pada daerah yang bersangkutan

2.      Daerah menjadi pucat, kebiruan dan berbecak ungu

3.      Lama-kelamaan daerah tersebut berwarna hitam

4.      Tidak teraba denyut nadi (tidak selalu)

5.      Bila diraba terasa kering dan dingin

6.      Pinggirnya berbatas tegas

Dan akhirnya perasaan nyeri/sakit lambat laun berkurang dan akhirnya menghilang. Gangren kering ini bisa lepas sendiri dari jaringan yang utuh.

Pada gangren basak akan dijumpai tanda sebagai berikut:

1.      Bengkak pada daerah lesi

2.      Tejadi perubahan warna dari merah tua menjadi hijau yang akhirnya kehitaman

3.      Dingin

4.      Basah

5.      Lunak

6.      Ada jaringan nekrose yang berbau busuk, tapi bisa juga tanpa bau sama sekali.

DIAGNOSA

            Diagnosa gangren diabetik ditegakkan dengan cara :

·         Anamnesis / gejala klinik

·         Pemeriksaan fisik “Physis diagnostic”

·         Pemeriksaan laboratorium.

DIAGNOSA BANDING

            Diagnosa banding dari sutu gangren diabetik adalah gangren yang disebabkan oleh “ arteriosclerosis obliterans” pada penderita non diabetes.

Pada gangen non-diabetik dijumpai tanda sebagi berikut:

Ø  Claudicatio intermittent, yaitu rasa sakit yang timbul, biasanya pada telapak kaki setelah berjalan beberapa saat dan segera hilang bila istirahat.

Ø  Hilangnya denyut nadi

Ø  Kaki terasa dingin

Ø  Bila aliran darah tersumbat total, tidaka menyebabkan tulang-tulang segera menjadi buruk.

Pada gangrene diabetik, bila aliran darah tersumbat total maka tulang akan mengalami osteomyelitis, selain itu pada gangrene diabetik, Claudicatio intermittent juga timbul pada waktu istirahat, baik siang atau malam hari, disertai perasaan terbakar, kebas, dingin.

   Salah satu diagnosa banding dari ulkus diabetik adalh ulkus tropikum, sebab pada ulkus ini biasanya terdapat pada daerah yang terbuka terutama daerah tungkai yang bentuknya bulat, bergaung, kotor dan dikelilingi tanda radang. Biasanyanya tukak ini disertai demam dan limfadinitis. Tukak ini biasanya sembuh spontan tanpa nyeri lagi dengan menyisakan ulkus yang indolen.

PENATALAKSANAAN

Pengobatan gangrene kering :

Ø  Istirahat di tempat tidur

Ø  Kontrol kadar gula darah dengan diet, insulin, atau obat anti diabetik

Ø  Tindakan amputasi untuk mencegah meluasnya gangrene, tetapi harus dengan indikasi yang sangat jelas.

Ø  Perbaiki sirkulasi guna mengatasi/mencegah angiopathy denga pemberian obat-obtan anti platelet agregasi seperi aspirin, dipyridamol atau pentoxyvillin.

Pengobatn terhadap gangrene basah

Ø  Istirahat di tempat tidur

Ø  Kontrol gula darah denga diet, insulin atau oral anti diabetik

Ø  Debridement

Ø  Kompres/rendam dengan air hangat, jangan dengan air panas atau dingin.

Ø  Beri “topical antibiotik”

Ø  Beri antibiotik sistemik yang sesuai kultur atau dengan antibiotik spectrum luas.

Ø  Untuk mencegah angiopathy dapat diberi obat anti platelet aggregasi seperti aspirin, dipiridamol atau pentoxyvillin.

Tindakan pembedahan

Tindakan pembedahan biasanya berupa :

Ø  Amputasi segera

Ø  Debridement dan “drainage”, setelah tenang maka tindakan yang diambil mungkin

-          Amputasi selektif.

-          “Skin/arterial graft”

Indikasi amputasi

·         Febris terus menerus

·         Regulasi diabetes mellitus sulit dicapai (kadar gula darah > 300 mg%)

·         Osteomyelitis pada gambaran radiology

·         Selulitis cenderung ke atas

·         Infeksi pada gangrene yang menyebabkan keadaan umum semakin memburuk

·         Faal ginjal semakin menurun.